Telefoon thuis

Naam                                                                

Adres                                                                 

Postcode                                                             

Woonplaats                                                          

E-mailadres                                                           *

Soort toestel

GSM

Merk van uw huidige CV  ketel?

Wat ziet u als rookgasafvoer?

Waar hangt uw toestel?

Wat voor een woning heeft u?

Wat voor dak heeft u?

Wat voor toestel zou u willen hebben?

Heeft u een ligbad?

Heeft u meerdere badkamers?

Wat voor thermostaat heeft u?

Wat voor nieuwe Thermostaat zou u willen hebben?

Zit er een riool / condenswater afvoer bij de ketel?

Heeft u Vloerverwarming?

Gewenste installatie datum?

Aanvullende opmerkingen